Pracovní text pro Interní propedeutiku

BOLEST

Bolest je závažným klinickým příznakem. Při jejím posuzování hodnotíme:

1) charakter,

2) lokalizaci,

3) vyzařování,

4) provokaci,

5) úlevové manévry.

BOLESTI NA HRUDI

Anginózní bolest - stenokardie, se vyskytuje u ischemické choroby srdeční. Obvykle vzniká při námaze (chůze, chůze do kopce) nebo při rozčilení. Zhoršuje ji chlad, např. přechod z tepla do zimy. Při přerušení námahy ustupuje. Může vzniknout i v klidu.
Je to tlaková, svíravá nebo palčivá plošná bolest lokalizovaná retrosternálně, někdy v celém prekordiu.
Vystřeluje do krku, dolní čelisti, levého ramene, malíkové strany levé paže, ale i do zad a epigastria.
Trvá řádově minuty (angina pectoris), při trvání delším než 20 min, zejména když se projeví v klidu, nutno pomýšlet na infarkt myokardu. (Intenzita bolesti je však výraznější, bývají doprovodné vegetativní reakce - nauzea, úzkost, pocení). Reakce na nitráty podané pod jazyk se dostavuje u anginy pectoris do 5 min, trvá-li déle, je podezření na infarkt myokardu.

Perikardiální bolest je ostrá, spíše prekordiálně lokalizovaná, dlouhodobého trvání. Zhoršuje se při změně polohy a v závislosti na dýchání. Nebývá spojena s námahou, zmírnění bolesti se projevuje vsedě a v předklonu. Vzniká obvykle v souvislosti s virovým infektem, infarktem myokardu a po kardiochirurgickém výkonu.

Bolest u disekujícího aneuryzmatu aorty je prudká, velmi intenzivní bolest připomínající infarkt myokardu, vystřelující do zad nebo břicha, vzniká náhle, jako "švihnutí bičem", často po námaze (př. zvednutí břemene).

Funkční prekordiální bolest je píchavá, bodavá bolest lokalizovaná do oblasti hrotu srdečního, vznikající v klidu nebo při psychické zátěži u mladých lidí, často je provázena pocitem nemožnosti dodechnout.

V rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi nutno vyloučit obtíže extrakardiální, a to vertebrogenní, interkostální neuralgie, bolest u refluxní poruchy jícnu

PALPITACE

Palpitace jsou nepříjemné, intenzivně vnímané projevy srdeční činnosti charakterizované zejména:

- krátkodobou nepravidelností tepu,

- "přeskočením",

- pocitem "krátkodobého zastavení",

- rychlým pravidelným bušením (paroxyzmální tachykardie),

- rychlým nepravidelným bušením srdce (fibrilace síní).

Mohou být způsobené arytmiemi (extrasystoly, fibrilace síní, paroxyzmální tachykardie), proto je nutné po jejich příčině pátrat.

DUŠNOST

Dušnost je závažným klinickým projevem levostranné srdeční slabosti při ischemické chorobě srdeční, hypertenzi a chlopenních vadách.

Projevuje se při námaze, v klidu nebo záchvatovitě.

Námahová dušnost se hodnotí podle kriterií NYHA (New York Heart Association) z roku 1964:

	1. stupeň - obvyklá fyzická aktivita nezpůsobuje dušnost ani stenokardie, ta je vyvolána jen velkou zátěží,
	2. stupeň - obvyklá fyzická aktivita způsobuje dušnost nebo anginózní bolest (tolerance běžné denní zátěže je ale dobrá),
	3. stupeň - malá zátěž (pomalá chůze po rovině, oblékání, toaleta) vyvolává dušnost, v klidu bez potíží,
	4. stupeň - projevy klidové dušnosti.

Záchvatovitá dušnost

Astma cardiale vzniká při akutní levostranné srdeční insuficienci, která vede k městnání v plicích. Pacient se probouzí pocitem nedostatku vzduchu asi za 2-3 hod. po usnutí, zaujímá ortopnoickou polohu, dušnost může ustoupit (snížení žilního návratu ) nebo progreduje a rozvíjí se.

Edém plic (vzniká průnikem tekutiny do intersticia a alveolů). Vyznačuje se extrémní dušností, úzkostí, chrčivým dýcháním, často slyšitelným na dálku (připomíná probublávání), přítomností zarůžovělé tekutiny v ústech.
Objevuje se v noci, u mitrální stenózy na vrcholu námahy.

CYANÓZA

Cyanóza se dělí na centrální a periferní - údaje poskytnuty ve stati celkové vyšetření.

Smíšená cyanóza, kombinace centrální a periferní, se projevuje u levostranné srdeční slabosti.

OTOKY

Otoky vznikají vzestupem žilního tlaku při pravostranné srdeční slabosti za spoluúčasti hormonálních mechanizmů (systém renin - angiotensin - aldosteron).

Mírné edémy postihují obě dolní končetiny, v úvodu srdeční slabosti obvykle mizí během noci.

(Další údaje viz celkové vyšetření.)

SYNKOPA

Synkopa je krátkodobá ztráta vědomí trvající několik minut, způsobená nedostatečným prokrvením mozku.

Kardiální synkopa

	z arytmie - extremní tachy a bradyarytmie způsobují náhlý pokles minutového objemu (Adams-Stokesův syndrom je označení synkopy vznikající při přechodné asystolii nebo komorové tachykardii),
	z aortální stenózy se projevuje při námaze nebo po jejím skončení; synkopa je způsobena omezeným průtokem krve stenózou,
	z obstrukce mitrálního ústí - myxomem nebo velkým trombem v levé síni; vznik synkopy závisí na poloze nebo na námaze.

Cirkulační synkopa

ortostatická - vzniká ve stoje hromaděním krve v dolních končetinách, v souvislosti s poruchou baroreceptorů. Přispívajícími faktory jsou dehydratace, žilní varixy na dolních končetinách, medikamenty (diuretika, hypotenziva, nitráty),

vazovagální - projevuje se obvykle u zdravých osob pod vlivem bolesti, strachu, hladu, dusna. Synkopa vzniká rychle, po pádu nebo uložení do horizontální polohy se vědomí rychle upravuje,

syndrom karotického sinu se manifestuje při podráždění karotického sinu u zvláště citlivých osob; vede k bradykardii, hypotenzi a ztrátě vědomí. Vzniká záklonem nebo otočením hlavy, tlakem těsného límečku.

Extrakardiální synkopa

bývá způsobena arteriosklerózou, kašlem nebo hyperventilací.

HEMOPTÝZA

	z městnání - projevuje se u mitrální stenózy při ruptuře endobronchiálních kolaterál,
	z plicního infarktu - se vyznačuje expektorací tmavě červené krve, zároveň dušnost, pleurální bolest,
	z plicního edému - expektorace narůžovělého sputa při akutní levostranné insuficienci.

BOLEST BŘICHA

Bolest břicha v pravém hypochondriu vzniká akutní distenzí jaterního pouzdra při pravostranné srdeční insuficienci.