Vyšetření hlavy a krku

Vyšetření hlavy
Pohled
- Tvar
- Pohyb
- Vlasová pokrývka
Pohmat
Poklep
 
Obličej
Celkový pohled
Výraz obličeje
Inervace mozkových nervů
Oči a okolí
- Obočí
- Víčka
- Oční štěrbiny
- Oční bulby
- Spojivky
- Zornice
- Rohovka
Nos
Rty
Dutina ústní
- Sliznice
- Jazyk
- Dásně
- Chrup
- Patro
- Tonzily
Ušní boltce
 
Vyšetření krku
Pohled
Pohmat
- Štítná žláza
- Krční žíly
- Lymfatické uzliny
Poslech

VYŠETŘENÍ HLAVY
 
Při systematickém vyšetření hlavy postupně užíváme pohled (inspekce), poklep (perkuse) a pohmat (palpace).
 
Pohled
 
Hlava je většinou mezocefalického tvaru, volně pohyblivá s charakteristickou hranicí mezi obličejovou a vlasatou částí.
 
Mezi tvarové variace hlavy patří:
 

	turicefalie (oxycefalie) - věžovitá lebka,
	dolichocefalie - nazad protažená,
	brachycefalie - celkově zkrácená,
	mikrocefalie - zmenšená, vlivem předčasného uzávěru lebečních švů,
	makrocefalie - zvětšená, při hydrocefalu v dětství,
	asymetrie - na podkladě meningokele nebo s hrboly u Pagetovy choroby.

 
Pohyb
 
je omezen při meningeálním dráždění, kdy je hlava zabořena do podložky, tělo až v opistotonu (meningitida, meningoencefalitida, subarachnoidální krvácení, meningizmus u febrilních stavů).
 
Třes
 

	hrubý třes hlavy - při současné hypomimii se projevuje u pacientů s parkinsonizmem,
	kývavé pohyby hlavy jevící souhyby se srdeční systolou u pacientů s aortální insuficiencí (Mussetův příznak).

 
Vlasová pokrývka
 
má charakteristickou hranici proti obličeji rozdílnou u mužů a u žen.
Alopecie (chybění vlasů) představuje nejčastější odchylku.
 

	Difúzní - často se vyskytuje u zdravých mužů. Také vzniká u některých horečnatých stavů (tyfus abdominalis), po léčbě cytostatiky a u hypertyreózy,
	ložiskovitá - příčina není často známa, tvoří se také při protrahovaném stresu, tyreotoxikóze.

 
Pohmat
 
Pohmatem vlasaté části hlavy se běžně nezjišťují odchylky.
 
Patologicky se objevují:
 

	nádorky - většinou menších rozměrů:    měkké konzistence (lipomy, ateromy),    tužší (fibromy),    velmi tvrdé (osteomy),
	pulzující útvary odpovídající angiomům,
	záněty    folikulitida,    furunkl, erysipel.

 
Výstupy 1., 2. a 3. větve n.V nejsou bolestivé.
 
Citlivost 1. a 2. větve může být u frontální a maxilární sinusitidy, citlivost 1., 2., a 3. větve se projevuje u neuralgií n.V.
 
Poklep
 
Poklepové vyšetření hlavy není bolestivé.
Bolestivost souvisí s traumatickými změnami, se záněty paranazálních dutin nebo je dentálního původu. Poklepový zvuk prasklé nádoby bývá přítomen u zlomenin lebečních kostí.
 

Obličej
 
je symetrický, kůže růžová, bez patologických změn.
 
Záněty:
 

	erysipel (projevuje se zarudnutím s nepravidelnými jazykovitými okraji),
	herpes zoster (v průběhu hlavových nervů),
	herpes simplex (rty, okolí nosu),
	parotitida (jednostranné nebo oboustranné zduření příušní slinné žlázy),
	furunkl (kdekoliv v obličeji),
	akné.

 
Nádory:
 

	z benigních se vyskytují:    fibromy,    lipomy,    ateromy,
	maligní představují:    bazaliomy,    spinocelulární karcinom,    melanoblastom.

 
"Motýlovitý exantém" je přítomen u lupus erythematodes.
 
Otoky bývají
 

	dentálního původu,
	nad maxilárními dutinami,
	před uchem u parotitidy.

 
Prominence jsou nejčastěji xantelasmata očních víček (hyperlipoproteinémie, primární biliární cirhóza, diabetes mellitus).
 
Hirsutizmus u starších žen v okolí úst, patologicky u androgenně aktivních tumorů nadledvin a ovarií.
 

Fibromy
v obličeji

Výraz obličeje
 
podává informaci o psychickém stavu pacienta, některé charakteristické změny vzbuzují podezření na závažná onemocnění.
 

	Facies febrilis se vyznačuje lesklýma očima, zarudnutím tváří, neklidným výrazem (horečnatá onemocnění),
	facies Hippocratica je spojena s úzkostí v obličeji, propadlými tvářemi, špičatým nosem (náhlé příhody břišní),
	facies mitralis je nápadná lividním zbarvením tváří, akrální cyanózou v obličeji (mitrální stenóza),
	facies nefritica se projevuje bledostí, edémy víček a prosáknutím obličeje (nefritida),
	facies pletorica je charakterizována zarudnutím v obličeji s lividním nádechem (polycytemie).

 
Facies u endokrinopatií:  

	akromegalie se vyznačuje mohutnými nadočnicovými oblouky, zvětšením nosu, brady a nohou,
	tyreotoxikóza je nápadná neklidným výrazem, leskem očí, exoftalmem (hyperfunkce štítné žlázy),
	myxedém je spojen s netečným výrazem odulého obličeje, sníženou mimikou, prořídnutím až chyběním obočí laterálně (hypofunkce štítné žlázy),
	Cushingův syndrom se projevuje poloměsíčitým obličejem (hyperfunkce kůry nadledvin, terapie kortikoidy).

 

Inervace mozkových nervů
 
N. VII. (facialis) inervuje svalstvo obličeje.
 
Paréza centrální - se projevuje jednostranným postižením dolní větve, t. j. poklesem koutku ústního, vyhlazením nazolabilální rýhy, neschopností sešpulit ústa nebo zapískat. Vyskytuje se u cévních mozkových příhod, někdy i zcela izolovaně (bez současné hemiparézy).
 
Paréza periferní - je charakterizována jednostranným postižením horní i dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin (štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův příznak) při pokusu zavřít oči, vzniká nebezpečí vzniku vředu rohovky. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen se zamračit nebo vytáhnout obočí.
 
N. V. (trigeminus) - viz vyšetření hlavy pohmatem.
 

Facies mitralis
 

Polycytémia
 

Obličej
akromegalika
 

Ruce
akromegalika
 

Nohy
akromegalika
 

Cushingoidní
facies

Oči a okolí

Obočí je symetrické, oční víčka bez otoků, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry.
 

	Asymetrické u vrozených vad obličeje, poruch inervace horní větve n. VII (pacient se nezamračí, nevytáhne obočí),
	prořídlé temporálně u hypotyreózy,
	nadočnicové valy jsou zhrubělé u akromegalie.

 
Víčka:
 

	otoky vznikají prosáknutím kůže serózní tekutinou:    oboustranně jsou u glomerulonefritidy a hypotyreózy,    jednostranně vznikají u chalazionu (zánět Meibomovy žlázy) nebo hordeola ("ječné zrno" - absces mazové žlázy),
	brýlový hematom - souvisí s krvácením pod kůži víček při fraktuře lební baze,
	epikantus je kožní řasa překrývající vnitřní koutek obou očí (mongolizmus - Downův syndrom),
	ektropium znamená přetočení okraje očního víčka zevně,
	entropium je stočení víčka proti očnímu bulbu (dovnitř), vzniká spazmem nebo zjizvením víčka,
	xantelasma se nachází na horních víčkách, jednotlivě, nebo vícečetně (hyperlipoproteinemie),
	hyperpigmentace se pozoruje u některých případů tyreotoxikóz.

 
Oční štěrbiny
 

	oboustranné zúžení vzniká v souvislosti s blefarospazmem,
	oboustranné rozšíření se projevuje u exoftalmu, při pohledu oka dolů zůstává srpek bělma nad duhovkou (Graefeho příznak),
	asymetrie se pozoruje při jednostranné ptóze víčka (Claude-Bernard-Hornerův syndrom - ptóza, mióza, enoftalmus u leze krčního sympatiku).

 
Oční bulby:
 

	exoftalmus představuje oboustrannou protruzi očních bulbů při tyreotoxikóze, nebo jednostrannou u retrobulbárních procesů, tumorů přední jámy lební,
	enoftalmus je většinou jednostranný (viz výše),
	strabizmus konvergentní - osy bulbů se sbíhají (sbíhavé šilhání),
	strabizmus divergentní - osy bulbů se rozbíhají (rozbíhavé šilhání).

 
Pohyblivost bulbů:
 

	strabizmus konvergentní a divergentní,
	nystagmus představuje neuvědomělé, rychle se opakující rytmické pohyby očí (záškuby) horizontálního, vertikálního či krouživého typu (vestibulární syndromy).

 
Spojivky jsou růžové, skléry anikterické.
 
Spojivky:
 

	bledost se projevuje u anémií
	hyperémie u zánětu spojivek,
	xeroftalmie je přítomna u keratokonjunctivitida sicca (Sjögrenův syndrom).

 
Skléry:
 

	žlutá barva se projevuje u ikterů, při hyperkarotinémii,
	zarudnutí bulbární spojivky se vyskytuje u konjunktivitidy,
	subkonjunktivální hemoragie vzniká u krvácivých stavů, při velké námaze, někdy z nejasných důvodů.

 
Zornice
jsou okrouhlé, izokorické, reagují na osvit a konvergenci.
 

	Mióza (zúžení) vzniká po osvícení oka, vyskytuje se u některých zánětů duhovky, při progresivní paralýze, aplikaci pilokarpinu do oka u glaukomu (zelený zákal), u intoxikace morfinem, jako součást Hornerovy trias,
	mydriáza (rozšíření) je reakcí oka na tmu, pozoruje se v hlubokém bezvědomí, u některých poruch CNS, po aplikaci atropinu do oka, u akutního glaukomu, amaurozy a při otravě belladonou,
	anizokorie (nestejná šíře zornic) je přítomna u cévních mozkových příhod,
	Argyll-Robertsova reakce znamená zachovanou reakci na konvergenci, vymizelou na osvit (neurolues).

 
Rohovka je průhledná.
 

	Zákaly, vředy vznikají poleptáním, poraněním, záněty (herpes zoster 1. větve trigeminu),
	arcus senilis lipoides corneae je šedobělavý proužek na okraji rohovky (ukládání tuku - hyperliproteinémie),
	korneální reflex není výbavný v hlubokém bezvědomí.

 
Nos
 
je přiměřené velikosti a tvaru, symetrický, volně průchodný, bez sekrece.
 

	Velký nos se pozoruje u akromegalie,
	rhinophyma je zvětšený nos nerovného povrchu až květákového, vzhledu vzniká u rosacey,
	sedlovitý u vrozené lues,
	asymetrický vzniká obvykle po traumatu,
	epistaxe (krvácení z nosu) vzniká po úrazu, při nekorigované hypertenzi, u krvácivých stavů a při rýmě,
	zánět:    furunkl bývá při vstupu do nosu,    herpes febrilis u horečnatých stavů může být ve stejné lokalizaci.

Otoky horních
víček +
anémický aspekt
u nefrotického
syndromu
 

Edém
dolních víček
 

Brýlový
hematom, oděrky
v obličeji
 

Gerontoxon
 

Gerontoxon,
arcus senilis
corneae
 

 

Xantelasmata
horního a
dolního víčka
 

Ptóza
levého víčka
 
Video:
Pohyb
očních bulbů
 

Edém horního
víčka a everse
dolního víčka
P oka, asymetrie
očních štěrbin
 
Video:
Patologický
nystagmus
 

Strabizmus
divergentní
vpravo
 

Ikterus kůže
v obličeji
 

Nažloutlé
skléry
 
Video:
Reakce zornic
 

Coloboma iridis
pravého oka,
stav po operaci

Rty
 
jsou symetrické, růžové, hladké, vlhké.
 

	Asymetrické - ústní koutek je níže, pacient není schopen sešpulit ústa, zapískat; zjišťuje se většinou při paréze dolní větve n. VII, někdy je asymetrie podmíněná jen defektním chrupem,
	cyanotické jsou u poruch saturace hemoglobinu kyslíkem u vrozených srdečních vad, bronchopulmonálních onemocnění a levostranné srdeční slabosti,
	suché se vyskytují při dehydrataci, někdy vznikají i ragády,
	zánětlivě změněné:    cheilitida,    herpes labialis (febrilis) u pneumonie, virových onemocnění,
	anguli infectiosi vznikají při deficitu vitamínu B2, nedostatečné hygieně, imunodeficienci.

 
Dutina ústní
 
Foetor ex ore není běžně vyjádřen.  

	Necharakteristický: u zánětů v dutině ústní (gingivitida), retence potravy v kariézním chrupu, ulcerací, tumorů v ústech, ORL oblasti, jícnu a žaludku, u plicního abscesu a zejména gangrény plic (intenzivní hnilobný zápach),
	charakteristický acetonový je vnímán u ketoacidotického hyperglykémického kómatu,
	alkoholový - u intoxikace alkoholem, v menší míře i po požití alkoholu v malém množství,
	hepatální se projevuje u jaterního selhání (pachový vjem připomíná myšinu nebo čerstvá játra),
	urinózní se vyskytuje při renálním selhání (amoniakální pach).

 
Sliznice dutiny ústní je růžová, lesklá, bez patologických změn.
 

	Bledá je při anémii,
	zarudlá u stomatitidy, někdy zároveň s aftami,
	grafitové skvrny se vyskytují na bukální sliznici u Addisonovy choroby,
	Koplikovovy skvrny jako žlutobělavé tečky se nacházejí u spalniček,
	petechie, sufúze se objevují u hemoragických diatéz,
	eroze, vředy jsou přítomny na sliznici u agranulocytózy nebo i akutní leukémie,
	soor (moučnivka) jsou bělavé povláčky na sliznici, které lze setřít; manifestuje se někdy při léčbě antibiotiky, zejména u starších osob, při imunodeficienci.

Cyanotické
rty - vrozená
srdeční vada
 

Centrální
cyanóza
 
Video:
Vyšetření úst

Jazyk se plazí ve střední čáře, je růžový, vlhký.
 

	Deviace vzniká u cévních mozkových příhod, kdy zdravá strana jazyka přetlačuje jazyk na stranu postiženou.
	Suchý jazyk je projevem dehydratace organizmu při nedostatečném příjmu nebo velkých ztrátách tekutiny (zvracení, průjem, febrilie), osýcháním jazyka při dýchání ústy nebo snížené sekreci slin. Posouzení je důležité pro orientaci o stavu hydratace organizmu !
	Povleklý souvisí s chorobami dutiny ústní nebo celkovými chorobami.
	Malinový jazyk bývá u spály po odloučení povrchního povlaku.
	Hunterova glossitida, (vyhlazený zarudlý jazyk s atrofickými papilami) je obvyklým nálezem u perniciózní anémie.
	Leukoplakie se manifestuje v podobě modrobílých nebo stříbrolesklých pruhů vyskytujících se na povrchu jazyka, na bukální sliznici (prekancerózní stav).
	Pokousaný na špičce nebo po stranách je u pacientů po velkém epileptickém záchvatu (grand mal).
	Makroglosie se vyskytuje u akromegalie, myxedému, pozoruje se také při angioneurotickém edému a glositidě.

 
Dásně jsou růžové, pevné, bez krvácivých projevů.
 

	Zarudlé, prosáklé jsou projevem gingivitidy,
	krvácivé projevy jsou zřetelné při hypovitaminóze C (skorbut), paradentóze, hemoragických diatézách,
	barevný lem šedavé barvy vzniká při chronické intoxikaci těžkými kovy (olovo, vizmut),
	soor bývá na hranici mezi bukální sliznicí a dásní.

 
Chrup je plně vyvinutý, zdravý.
 

	Kariézní bývá zdrojem fokální infekce (je projevem nedostatečného zájmu o zdravotní stav),
	defektní může způsobit potíže při kousání, být zdrojem fokální infekce,
	arteficielní (protéza) při nekvalitním provedení se stává zdrojem potíží při kousání,
	paradentóza se vyznačuje gingivitidou, viklavostí a uvolňováním zubů, tvorbou chobotů někdy i abscesů.

 
Branka hltanová je symetrická, sliznice růžové barvy, při fonaci se symetricky rozvíjí, tonzily jsou souměrné, zčásti zanořené.
 
Měkké patro, oblouky, uvula:
 

	nažloutlé či žluté patro v časné fázi ikteru,
	zarudlé při respiračních infektech,
	puchýřky bývají zejména u virových infektů,
	asymetrie s přetažením na zdravou stranu u difterie.

 
Tonzily:
 

	chybí - odpovídá stavu po tonzilektomii,
	zanořené v dospělosti a ve stáří (atrofie lymfatické tkáně),
	hypertrofické, rozbrázděné bývají u chronické tonzilitidy, někdy s přítomností "čepů",
	zvětšené, zarudlé, s povláčky jsou u akutní tonzilitidy,
	asymetrické, vyklenuté při retrotonzilárním abscesu nebo tumoru.

 
Ušní boltce
 
jsou charakteristického tvaru, zevní zvukovod bez výtoku, tlak na tragus a poklep na processus mastoideus nejsou bolestivé.
 

	Dnavé tofy na boltci jsou nažloutlá podkožní depozita urátů,
	sekret ve zvukovodu souvisí se zánětem zvukovodu nebo s otitidou,
	krvácení ze zvukovodu je obvykle traumatického původu,
	bolestivost projevující se tahem za boltec, tlakem na tragus a poklepem na processus mastoideus svědčí pro otitidu nebo mastoiditidu.

Deviace jazyka
doprava u cévní
mozkové příhody
 

Oschlý jazyk
při dehydrataci
 

Oschlý jazyk
při dehydrataci

VYŠETŘENÍ KRKU
 
Pro vyšetření krku užíváme pohledu, pohmatu a poslechu.
 
Pohled
 
Tvar a délka krku jsou přiměřené tělesnému habitu.
 

	Hubený se vyskytuje u kachexie, bývají nápadně vpadlé nadklíčkové jamky,
	silný je u obezních osob,
	pulzace karotid jsou viditelné u hubených osob při námaze, hypertenzi, hypertyreoze a zejména u aortální insuficience,
	vodorovná jizva po strumektomii je zřetelná obvykle v oblasti jugula.

 
Struma, zvětšené lymfatické uzliny, náplň krčních žil jsou patrné za patologických stavů, popis následuje.
 
Postiradiační změny na kůži krku souvisejí obvykle s radioterapií zhoubných nádorů.
 
Pohyb je normálně volný všemi směry.
 
Omezení se projevuje u vertebrogenních syndromů, meningeálního dráždění, Bechtěrevovy choroby, torticolis spastica (tonická kontraktura m. sternocleidomastoideus).
 
Mussetův příznak představuje abnormální pohyb hlavy a krku při aortální insuficienci.
 
Změna držení:
 

	deviace stranou - následkem krvácení do krčního svalstva, ruptury svalu, fibrositidy, reflexního spazmu svalstva,
	opistotonus - zvrácení nazad u tetanu.

 
Pohmat
 
Arteria carotis - oslabená nebo nehmatná pulzace signalizuje zúžení nebo úplnou obturaci lumen cévy.
 
Štítná žláza není běžně viditelná ani hmatná.
Zvětšení štítné žlázy se označuje struma - difúzní nebo uzlová.
 

	Malá struma difúzně, oboustranně mírně zvětšená, měkké konzistence (eufunkční struma v dospívání),
	koloidní struma je obvykle difúzní, symetrická, tužší konzistence, (vyskytuje se v dospělosti, bývá eufunkční),
	Hashimotova struma je většinou tužší konzistence, nerovného povrchu, s projevy hypotyreózy (autoimunní onemocnění),
	při tyreoditidě je mírně zvětšená, spontánně a zejména palpačně citlivá žláza, v úvodu hyperfunkční, postupně přechází do hypofunkce,
	Basedowská struma je difúzně, oboustranně zvětšená, symetrická, elastická, měkká, případně s hmatným vírem a slyšitelným šelestem,
	maligní struma je nápadně tuhá, palpačně citlivá, omezeně pohyblivá, často fixovaná ke spodině, rychle se zvětšuje,
	nodózní struma s postižením jednoho laloku nebo jeho části, klinicky se jeví jako eufunkční nebo hypofunkční,
	retrosternální struma - zvětšená štítná žláza zasahuje retrosternálně, někdy je na krku jen málo patrná, nemusí se funkčně projevovat, zato se může uplatňovat mechanicky.

 
Krční žíly - u ležícího zdravého člověka s elevací horní části trupu v úhlu 45 st. nepřesahuje náplň krčních žil vodorovnou rovinu procházející sternokostální skloubení o více než 2 cm.
 

	Zvýšená náplň odpovídá městnání před pravým srdcem, projevuje se u pravostranné srdeční slabosti, konstriktivní a exsudativní perikarditidy, trikuspidálních vad,
	pozitivní žilní puls je patrný při insuficienci trikuspidální chlopně,
	hepatojugulární reflux představuje zvýšenou náplň krčních žil přetrvávající po celou dobu tlaku ruky na játra (30 - 60 vteřin); vzniká při pravostranném srdečním selhání a trikuspidální insuficienci; u zdravých se objeví pouze krátkodobě v úvodu vyšetření,
	Stokesův límec souvisí s městnáním krve v oblasti hlavy a krku, vyznačuje se edémem a cyanózou; nález nejčastěji vzniká tumorózní kompresí horní duté žíly.

 
Lymfatické uzliny v jednotlivých regionálních oblastech krku nejsou viditelné ani hmatné. Při jejich hodnocení se sleduje jejich velikost, tuhost, bolestivost, ohraničení, fixace ke spodině a lokalizace. K nejčastějším nálezům patří:
 

	zvětšení zánětlivé:    jednotlivé uzliny - regionální lymfadenitida při chronické tonzilitidě, nazofaryngitidě, gingivitidě a zubních afekcích,    vícečetné uzliny - TBC, sarkoidóza, toxoplasmóza, infekční mononukleóza a jiné,
	zvětšení nádorové:    jednotlivé uzliny - tuhé solitární metastázy, např. Virchowova uzlina u karcinomu žaludku - levá supraklavikulární krajina,    vícečetné uzliny - mnohočetné metastázy (karcinom štítné žlázy), hematologická onemocnění (chronická lymfatická leukemie, lymfomy).

 
Poslech
 
se používá k vyšetření karotid. Přítomnost systolického šelestu signalizuje možnou propagaci z aortálního ústí (slyšitelnost oboustranná) nebo stenózu arterie (asymetrická slyšitelnost šelestu).
 
Šelest bývá také průkazný nad Basedowskou strumou.

Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme buď elektronickou poštou na adrese int-prop@lfmotol.cuni.cz, nebo cestou WWW formuláře.

Jizva po
strumektomii
 

Postiradiační
změny na krku
 

Flegmóna krku
(stav po punkci)
 

Polynodozní
struma
 
Video:
Náplň
krčních žil