Vyšetření hrudníku

Orientace na hrudníku
 
Pohled
- Tvarové varianty hrudníku
- Dýchání
 
Pohmat
 
Poklep
 
Poslech
- Sklípkové dýchání
- Trubicové dýchání
- Vedlejší fenomeny
- Bronchofonie
 
Nejčastější fyzikální nálezy u onemocnění dýchacích cest
Akutní bronchitida
Plicní emfyzém
Pleurální výpotek
Typy výpotků
Pneumotorax
Atelektáza
Krupózní pneumonie
Bronchopneumonie
Astmatický záchvat
 
Vyšetření prsů

se provádí pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem (4P).
 
ORIENTACE NA HRUDNÍKU
 
   Vpředu:
1. přední střední čára - uprostřed sterna,
2. sternální čára - po okraji sterna,
3. parasternální čára - uprostřed mezi sternální a medioklavikulární čárou,
4. medioklavikulární čára - uprostřed klíčku
   Na boku: (5.)
přední axilární čára - podél laterálního okraje m. pectoralis maior,
střední axilární čára - uprostřed podpažní jamky,
zadní axilární čára - podél laterálního okraje m. latissimus dorsi.
   Vzadu:
6. skapulární čára - dolním úhlem lopatky,
7. paravertebrální čára - podél okraje páteře,
8. zadní střední čára - středém páteře po obratlových trnech.
 

 


 

Orientační čáry
na hrudníku

POHLED


 
Normální hrudník je symetrický, při dýchání se rovnoměrně rozvíjí.
 
Před zahájením vyšetření je nutno si povšimnout případné dušnosti, cyanózy, bolestivé reakce vázané na dýchání.
 
Tvarové varianty hrudníku:
 
   pyknický - má prodloužený zadopřední průměr, vodorovně probíhající žebra,
   astenický - je dlouhý, plochý,
   nálevkovitý - se vyznačuje vpáčenou dolní částí hrudní kosti ("ševcovský"),
   soudkovitý - je krátký, fixovaný v inspiračním postavení, s prodlouženým předozadním průměrem, vyskytuje se u emfyzému, chronické obstrukční choroby bronchopulmonální,
   kyfoskoliotický - je asymetrický, s gibbem, dextro či sinistroskoliózou, vzniká v souvislosti s rachitidou prodělanou v dětství,
   ptačí - se vyznačuje zduřením chrupavčitých konců žeber po prodělané křivici (rachitický růženec),
   retrakce hemitoraxu - se může projevit při atelektáze, vlivem srůstů, po torakoplastice,
   vyklenutí hrudníku - vznikne při velkém pneumotoraxu nebo pohrudničním výpotku.
 
Při vyšetření lze pozorovat kyfózu, příp. kyfoskoliózu. Pozornost se zaměřuje i na přítomnost pooperačních jizev v souvislosti s operacemi srdce a plic (sternotomie, mezižeberní prostory).
 
Dýchání
 
Eupnoe je normální dýchání o frekvenci 16 - 18 vdechů za minutu.
 
   tachypnoe - se projevuje frekvencí zrychlenou, např. při rozčilení, bolesti, horečce, u bronchopulmonálních a kardiálních onemocnění,
   bradypnoe - znamená zpomalené dýchání, např. při otravě alkoholem, nitrolební hypertenzi,
   apnoe - je zástava dechu, přechodná nebo trvalá (smrt),
   hyperpnoe - je označení pro prohloubené dýchání, např. při horečce, závažné anémii nebo acidóze, tzv. Kussmaulovo dýchání (dekompenzovaný diabetes mellitus, urémie),
   periodické dýchání (Cheyne-Stokesovo dýchání) se vyznačuje narůstající amplitudou a rychlostí dechu, následným zpomalením a snížením amplitudy; vzniká apnoe a opětovné opakování cyklu.
Vyskytuje se u závažných CMP. Ve spánku může být projevem incipientní levostranné srdeční slabosti.
 
POHMAT
 
hrudní stěny slouží především k vyšetření hrudního chvění, pleurálního třecího šelestu, kvality stěny, bolestivosti a rezistencí.
 
Hrudní chvění (fremitus pectoralis) je za fyziologických okolností symetrické na obou stranách hrudníku.
 
   Zesílené - zjišťuje se nad infiltrovanou plicní tkání (pneumonie, bronchopneumonie - lepší vodivost tkáně),
   zeslabené, příp. vymizelé - je přítomno u fluidotoraxu nebo pneumotoraxu (izolační vrstva tlumí přenos chvění) a emfyzému.
 
Pleurální třecí šelest může být hmatný u rozsáhlejší suché pleuritidy.


 

Kyfoskolióza,
gibbus
 

Čerstvá jizva
po sternotomii
 

Starší jizva
po sternotomii

 

POKLEP


 
je u zdravých osob plný, jasný, srovnatelný na obou stranách hrudníku.
 
   Zkrácený - vzniká při ztrátě vzdušnosti plíce (pneumonie, atelektáza), u fluidotoraxu (hranice má tvar paraboly s vrcholem v axile),
   hypersonorní - souvisí se zvýšenou vzdušností plíce (emfyzém) nebo s pneumotoraxem, kdy může být poklep až bubínkový.
 
POSLECH
 
Za fyziologických okolností je nad plícemi dýchání sklípkové, čisté, bez vedlejších fenoménů. Trubicové dýchání je slyšitelné pouze nad jugulem, horním sternem a mezi lopatkami.
 
Sklípkové dýchání
 
  

zostřené

  • difúzně - při zesíleném dýchání, např. acidotickém (dekompenzovaný diabetes mellitus, urémie),
  • jednostranně - kompenzatorní projev (rozsáhlá infiltrace, komprese fluidotoraxem
   oslabené - je přítomno u emfyzému, atelektázy, u pleurálního výpotku a pneumotoraxu, někdy až neslyšné,
   s prodlouženým exspiriem - vzniká při obstrukci dýchacích cest (chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, asthma bronchiale),
   smíšené - může být u bronchopneumonie.
 
Trubicové dýchání
 
slyšitelné mimo velké dýchací cesty je nálezem patologickým. Vzniká exsudací do plicních sklípků (pneumonie) nebo při jejich kompresi (výpotek).
 
Vedlejší dýchací šelesty
 
   suché - jsou pískoty, vrzoty, praskoty, vznikají chvěním vazkého sekretu v inspiriu i exspiriu. Vyskytují se u akutní a chronické bronchitidy a bronchiálního astmatu. Nález se mění v souvislosti s kašlem.
   vlhké - vznikají za přítomnosti tekutého nebo polotekutého obsahu v dýchacích cestách.
   Nepřízvučné - tvoří se v bronších (okolní tkáň není infiltrovaná), jsou přítomny u akutní a chronické bronchitidy, bronchiektasií, edému plic,
   přízvučné - jejich vznik je vázán na infiltraci nebo kompresi okolní tkáně (je vodivější), jsou přítomny u bronchopneumonie,
   krepitace (crepitus) mohou být normálně přechodně slyšitelné na plicních basích. Vznikají v inspiriu oddělováním stěn kolabovaných alveolů, jejich rozpětím mizí. Jejich přetrvávání je patologické, podmíněné exsudací do alveolů. Vyskytují se u pneumonie - crepitus indux, redux.
   Pleurální třecí šelest - vrzavý zvuk, vzniká třením zánětlivě změněných pleurálních listů. Zjišťuje se u suché pleuritidy.
 
Hrudní hlas (bronchofonie)
je nad plícemi stejnoměrně slyšitelný.
 
   Oslabený - vzniká při poruše plicní vzdušnosti (atelektáza), výpotku nebo pneumotoraxu.
   Zesílený - se nachází při plicní infiltraci (pneumonie, plicní infarkt).

 
NEJČASTĚJŠÍ FYZIKÁLNÍ NÁLEZY U ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍCH CEST
 
(popis vyšetření zachovává pořadí pohledu, pohmatu, poklepu a poslechu)
 
Akutní bronchitida (mladý člověk)

  • Bez dušnosti.
  • Distanční bronchitické fenomény (mohou být slyšitelné při velkém nálezu).
  • Fremitus pectoralis oboustranně normální.
  • Poklep plný, jasný.
  • Dýchání sklípkové, v obou dechových fázích jsou přítomny suché nebo vlhké fenomény (podle charakteru intraluminálního obsahu).
  • Bronchofonie není změněna.

 

Video:
Plíce: poklep
topografický
 
Video:
Plíce: poklep
srovnávací
 
 
 

Video:
Plíce:
srovnávací
poslech

Emfyzém

  • Soudkovitý hrudník.
  • Fremitus pectoralis zeslabený.
  • Poklep hypersonorní.
  • Dýchání sklípkové, oslabené. Při současné chronické bronchitidě bývají suché nebo vlhké fenomény.
  • Bronchofonie oslabená.

 


Emfyzém

Pleurální výpotek
 
představuje přítomnost tekutiny mezi pleurálními listy. Je průkazný při objemu > 500 ml.

  • Obvykle bez dušnosti, event. přítomnost závisí na velikosti výpotku.
  • Fremitus pectoralis v místě výpotku oslabený.
  • Poklep zkrácený až temný, hranice tvaru paraboly s vrcholem v axile, při horní hranici bývá poklep hypersonorní až bubínkový (Škodův tón).
  • Bronchofonie zeslabená.
     

Druhy výpotků dle etiologie:
 

   transsudát - chudý na bílkoviny, specifická hmotnost do 1013 g/l, obsah bílkovin <30 g/l, vzniká nejčastěji při srdeční insuficienci,
   exsudát - je bohatý na bílkoviny, specifická hmotnost vyšší než 1013, obsah bílkovin >30 g/l, vyskytuje se u TBC, tumorů, pleuropneumonie, kolagenóz,
   empyém - znamená hnis v pleurální dutině,
   hemotorax - je podmíněn přítomností krve v pleurální dutině (trauma),
   chylotorax - způsoben přítomností lymfy v pleurální dutině při poškození ductus thoracicus.
 

 


Pleurální
výpotek
 

Fluidotorax
l.dx
s drenáží

Pneumotorax
 
znamená přítomnost vzduchu v pleurální dutině (ruptura emfyzématózní buly, trauma, iatrogenní původ).

  • Dušnost závisí na velikosti a příčině pneumotoraxu.
  • Menší dýchací pohyby postižené strany hrudníku.
  • Fremitus pectoralis oslabený až vymizelý.
  • Hypersonorní až bubínkový poklep.
  • Dýchání oslabené až vymizelé při totálním kolapsu plíce.
  • Bronchofonie zeslabená.
     

 


Pneumotorax

Atelektáza
 
představuje nevzdušnost bronchiolů, alveolů, bronchů, případně plíce, a to v závislosti na rozsahu vyvolávající příčiny.

  • U větší atelektázy se projevuje dušnost a cyanóza.
  • Oslabený fremitus pectoralis.
  • Poklepové zkrácení.
  • Oslabené dýchání.
  • Oslabená bronchofonie.
     

 


Alekteláza
horního laloku
vpravo při
bronchog.ca
 

Alekteláza
horního laloku
vpravo + tumor
v hilu

Pneumonie (krupózní)
 
popisovaný klinický nález se v praxi vzhledém k antibiotické terapii vyskytuje spíše vzácně.

  • Dušnost (může být vyjádřena).
  • Zesílený fremitus pectoralis.
  • Poklepové zkrácení.
  • Iniciálně jsou slyšitelné krepitace (crepitus indux), později trubicové dýchání (stadium hepatizace), opět krepitace (crepitus redux při resorpci), postupné slábnutí trubicového dýchání.
  • Bronchofonie zesílená.

 


Pneumonie
horního laloku
vlevo

Bronchopneumonie

  • Dušnost (může být přítomna, v závislosti na rozsahu postižení a na věku).
  • Zesílený fremitus pectoralis.
  • Poslechově krepitace a přízvučné chrůpky.
  • Bronchofonie nad ložiskem postižení zesílená.

 Astmatický záchvat
  • Ortopnoická poloha, inspirační postavení hrudníku, výrazná exspirační dušnost, úzkost, neklid, neproduktivní kašel.
  • Oslabený fremitus pectoralis.
  • Hypersonorní poklep, snížená plicní hranice.
  • Slyšitelné distanční bronchitické fenomény.
  • Prodloužené exspirium s četnými pískoty, vrzoty, slyšitelnými často i v inspiriu.
  • Bronchofonie je difúzně oslabená.


VYŠETŘENÍ PRSŮ
 
Pohledem
 

   symetrie a velikost prsů,
   vzhled kůže - zarudnutí, svraštění, vtažení,
   vzhled bradavek - vpáčení, patologická sekrece hnisavá (zánět) či krvavá (tumor).

Pohmatem: místní změna hutnosti - ložisko, jeho tvar, velikost, konzistence, ohraničení a pohyblivost proti okolí:
 
   oválné, ohraničené - susp. z cysty,
   nepravidelné, neostře ohraničené fixované útvary - susp. z tumoru.

Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme buď elektronickou poštou na adrese int-prop@lfmotol.cuni.cz, nebo cestou WWW formuláře.

 


Bronchopneumonie
l.dx