Vyšetření končetin

Edémy
 
Prsty
 
Nehty
 
Kůže
 
Svalstvo
 
Cévy
 
Klouby

Končetiny jsou symetrické, bez edémů a kožních změn, dobře prokrvené, volně pohyblivé.
 
Následně uvedené změny se většinou nacházejí na končetinách dolních.
 


EDÉMY
 
Edémy hodnotíme takto:

  

symetrické - nejprve perimaleolární, postupně zasahující až na stehno, vznikají při pravostranné srdeční slabosti; jsou tužší, bolestivé, kůže je chladnější, případně cyanotická, u ležících osob se nacházejí na spodní straně lýtek a stehen; při jejich ústupu se kůže "svrašťuje",

 

 
  

symetrické - na dolních končetinách, měkčí s přetrvávající prohlubní při palpaci, se projevují při hypoproteinemii a při srdeční insuficienci, mění se v závislosti na poloze,

 

 
  

symetrické i asymetrické - tuhé, na horních nebo dolních končetinách, rozsahem i lokalizací závislé na blokádě lymfatické drenáže (lymfedém),

 

 
  

jednostranný otok - většinou na dolní končetině (lýtko, často i stehno), kůže barevně nezměněná s prosvítající povrchní žilní kresbou, napjatá, teplotně srovnatelná nebo trochu teplejší ve srovnání s druhou stranou. Hluboká palpace lýtka je bolestivá, dorzální flexe rovněž (Homansův příznak), bolestivá palpace uprostřed plosky nohy je rovněž přítomna (plantární znamení).
 

 


Uvedené příznaky nejsou specifické, ale jejich přítomnost signalizuje možnost hluboké žilní trombózy - flebotrombózy.
 

 


Vznik flebotrombózy různého rozsahu je možný i na horních končetinách (intravenózní aplikace, odběry krevní, kanylace periferní žíly).
 

 


Jednostranný otok malého rozsahu může souviset s tromboflebitidou, která se navíc projevuje zarudnutím kůže a bolestí (varixy, kanylace periferní žíly, i.v. injekce)

 


Otok DK
 

Kardiální
otoky dolních
končetin
 

Prosakující
otok DK
 

Svraštělá kůže
na dolní
končetině po
ústupu otoků
 

DK, po
ústupu edému
 

Lymfedém DK
 

Lymfedém dolní
končetiny,
detail
 

Oboustranný
lymfedém
(vrozený)
 

Lymfedém DK
 

Hluboká žilní
trombóza
 

Obezita,
flebotrombóza
levé paže

PRSTY
 


Prsty horních i dolních končetin jsou symetrické, v ose, nehty mírně vyklenuté, hladké, pevné, s proporcionálním zastoupením lunuly.
 

 


Paličkovitě rozšířené se sférickými nehty, většinou cyanotické, se vyskytují u vrozených srdečních vad a onemocnění bronchopulmonálních.

 

 
Amputované - snášejí se obvykle pro závažné ischemické změny u diabetiků nebo u ischemické choroby cév dolních končetin.


Detail -
paličkovité
prsty u vrozené
srdeční vady
 

Paličkovité
prsty, centrální
cyanóza
 

Paličkovité
prsty na dolní
končetině
 

Stav po amputaci
prstů nohy
(diabetická
mikroangiopatie)
 

Amputované prsty
u diabetika

NEHTY
 


Koilonychie (lžičkovitě prohnuté) bývají u tyreotoxikózy
 


Cera guttans - podélné rýhování je přerušeno mírnými prohlubněmi. Změny jsou přítomny u revmatoidní artritidy.
 


Onychomykóza - se projevuje nerovnými, barevně změněnými, třepivými nehty, jednotlivými i vícečetnými, převážně na nohou.
 


Hepatální - bělavá část nehtu (lunula) zaujímá jeho podstatnou část, bývají u pacientů s jaterní cirhózou.
 


Třískové hematomy - vznikají u chronické infekční endokarditidy (embolizace).

 

 

 

 

 


Onychomykóza
palce
pravé nohy
 



Třískový
hematom

 

KŮŽE


 


Kůže na končetinách je růžová, teplá, pevná, pružná se zachovanými kožními adnexy.
 

 


Změny trofické:

kůže je sušší, chladnější, olupuje se, ochlupení prořídlé nebo úplně chybí, vznikají kožní defekty (ischemická choroba cév dolních končetin, diabetická angiopatie).
 

 


Změny barevné:
 

 

  

kůže je bledá, ve srovnání s okolím chladnější,

 

 
  

kůže je mramorovaná nebo cyanotická, v rozsahu odpovídajícím ischemii (ložiska, jednen či více prstů - nálezy obvyklé u ischemické choroby cév dolních končetin),

 

 
  

kůže je hyperpigmentovaná, zpravidla na nohou, v dolní 1/2-1/3 bérce, ložiska hemosiderinu jsou různého rozsahu podle příčiny; v místech zhojených bércových vředů bývají plošně rozsáhlejší,

 

 
   palmární erytém je růžově červený, ve dlaních (tenar, antitenar), bývá přítomen u jaterní cirhózy.


Ischemická
choroba dolních
končetin -
suchá nekróza
palce
 

ICHDK
 

Cyanóza,
ischemie
 

Suchá gangréna
palce nohy
 

Gangréna palce
 

Dia noha,
stp.po amputaci
2.prstu
 

Gangréna prstů
a části
dorsa LDK
 

Nekróza v oblasti
Achill.šlachy
 

Trofický vřed
na plosce
diabetické DK
 

Mikrobiální
ekzem v terénu
chronické žilní
insuficience
 

Hyperpigmentace
bérců
 

Palmární
erytém

Varixy se projevují jako jednotlivé modravě prosvítající podkožní uzly nebo jako kmenová varikozita v. saphena magna, jejichž náplň se zvětšuje ve stoje. Zarudnutí kůže nad nimi a infiltrát sledující průběh žíly, je projevem tromboflebitidy.
 

 

 

 

 

 

 

 


Změny zánětlivé:
 


  

erysipel je streptokokový zánět kůže a podkoží projevující se zabarvením do růžovofialova, hranice zánětu proti zdravé kůži jazykovitě vybíhá,

 

 
  

erytema nodosum jsou tuhé infiltráty nafialovělé barvy prominující nad úroveň kůže bérců, které se vyskytují u idiopatických střevních zánětů,

 

 
  

psoriasis vulgaris se projevuje na kůži kolen a loktů, v menší míře i v jiných lokalitách, šedorůžové kožní změny jsou různého tvaru, šupinkovitě se olupují,

 

 
  

mykózy interdigitální bývají hlavně mezi prsty nohou vyvolávají ragády nebo drobné puchýřky,

 

 
  

Dupuytrenovy kontraktury vznikají ve dlaních rukou, vypadají jako zatvrdlé pruhy směřující k některým prstům (nejčastěji ke 3. a 4.); někdy omezují pohyb prstů; objevují se u starších osob, častěji jsou přítomny u jaterní cirhózy,

 

 
  

pestré kožní změny v podobě různých kožních eflorescencí se někdy vyskytují u vaskulitid nebo mohou být projevem paraneoplastickým,

 

 
   hyperkeratotické změny - keratoma palmare.


Rozsáhlý
bércový vřed
 

Bércový vřed
 

Žilní varixy
 

 

Rozsáhlé
varixy DK
 

Erytema nodosum
na nohou
 

Erytema nodosum
na dolní
končetině
 

Psoriasa
na lokti
 

Psoriasa
na bércích
 

Dupuytrenova
kontraktura,
palmární erytém
 

Dupuytrenovy
kontraktury
 

Vaskulopatie
 

 

Keratoma palmare

   Jizvy na kůži jsou různé velikosti, tvaru a původu:
   plošné, atrofické - v dolní polovině bérců, vznikají zhojením bércových vředů. V jejich okolí bývají hojnější hyperpigmentace,
   pooperační,
   krátké - na vnitřní straně bérců nebo stehen odpovídají exstirpaci varixů,
   dlouhé na vnitřních stranách obou bérců vznikají exstirpací v. safena magna (užití pro revaskularizační kardiochirurgické zákroky),
   dlouhé nad kyčelním nebo kolenním kloubem vznikají po ortopedických operacích (totální ankylózy kloubů),
   nepravidelného tvaru i lokalizace vznikají v souvislosti s traumaty.
 
SVALSTVO
 
Svalstvo končetin je rovnoměrně vyvinuté, symetrické s přiměřeným svalovým tonem.
 
Atrofie svalstva - malého či většího rozsahu se vyvíjí při inaktivitě končetiny (nehybnost při cévních mozkových příhodách, pohybové šetření pro bolestivý kloubní syndrom apod.).
Hypertrofie svalstva - vzniká při atypické zátěži končetiny (ortopedické vady, parézy).
 
CÉVY - ARTERIE
 
Arteriální pulzace je v typických lokalizacích dobře hmatná.
 
Oslabená pulzace je signálem zúžení lumen, nejčastěji arteriosklerotickým plátem nebo trombem.
 
Palpačně se vyšetřují a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior. Podle závažnosti poruchy prokrvení vznikají na končetinách ischemické změny.
 
Přesnější informace o prokrvení poskytuje dopplerovské ultrazvukové měření kotníkového tlaku (fyziologicky je vyšší o 10 - 30 mm Hg ve srovnání s paží).
 


Jizvy po odběru
žilních štěpů
 

Jizva
na levé paži
 

Jizva po odběru
žilního štěpu
 

Čerstvá jizva
po odběru
žilního štěpu
 
Video:
Končetiny:
arteriální
palpace

KLOUBY
 
Viditelné klouby jsou ušlechtilého tvaru, volně pohyblivé.

 
Deformace kloubu je způsobena přítomností osteofytů, exostózami; pohyb je omezen, při palpaci se zjišťují hrubé drásoty (klouby kolenní, hlezenní).

 
Heberdenovy uzly představují artrózu distálních interfalangeálních kloubů.

 
Bouchardovy uzly postihují proximální interfalangeální klouby, které jsou nepravidelně zhrubělé.

 
Halluces valgi jsou deformace 1.metatarzofalangeálního kloubu nohy s deviací prstů (vznikají u ploché nohy, nevhodných bot, při genetické dispozici).

 
Vřetenovité zduření kloubu je způsobeno zánětem. Postiženy jsou často proximální interfalangeální klouby u revmatoidní artritidy. Chronickým průběhem onemocnění vznikají ulnární deviace, později desaxace, v nejhorším případě až kloubní ankylózy. Interoseální svaly rukou atrofují.

 
Dnavé tofy vypadají jako bělavé uzlíky nad klouby rukou. Vznikají ukládáním krystalků kyseliny močové (dna).

 

 

 

Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme buď elektronickou poštou na adrese int-prop@lfmotol.cuni.cz, nebo cestou WWW formuláře.


Deformace zápěstí
pravé horní
končetiny po
Collesově
fraktuře
 

Oboustanná
gonartróza
 

 

Pokročilé formy
revmatoidní
artritidy
 

Revmatoidní
artritida
 

Polyartritida
ruky,
dnavý tofus