Vyšetření kůže

Barva
- Bledá
- Červená
- Modravá (cyanóza)
- Žlutá
- Hnědá
- Šedohnědá
- Albinizmus
 
Vlhkost
 
Teplota
 
Eflorescence
 
Trofika
 
Turgor
 
edémy
 
Kožní adnexa

- Ochlupení
- Nehty

Kůže je růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity.
 
Při jejím posuzování pohledem a pohmatem se pozornost soustřeďuje na barvu, vlhkost, teplotu, turgor, přítomnost patologických eflorescencí, krvácivých projevů a edémů.
 
BARVA


 
   Bledá:
   na celém povrchu těla (současně s bledostí sliznic) - je viditelná u anémie, při difúzní vazokonstrikci (šok),
   lokalizovaná - při poruchách prokrvení, například končetin (ischemická choroba dolních končetin, diabetická mikroangiopatie), jednotlivých prstů (Raynaudova choroba).
   Červená:
   na celém povrchu těla - při hyperémii (sluneční ozáření, horečka),
   lokalizovaná
   lokální hyperémie (zánět),
   rubeóza obličeje (diabetes mellitus),
   mitrální stenóza - růžově fialové tváře,
   Maragnonovy skvrny v obličeji a na horních partiích trupu (neurovegetativní labilita u dívek),
   "palmární erytém" zarudnutí tenaru a antitenaru u cirhotiků,
   "flush "se projevuje na horní polovině trupu, zejména v obličeji u pacientů s karcinoidem (sekrece serotoninu).
   Modravá (cyanóza) znamená namodralé zabarvení kůže a sliznic. Vzniká při vzestupu redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l.
   Centrální je podmíněna poruchou sycení hemoglobinu kyslíkem při plicních onemocněních, vrozených srdečních vadách s pravolevým zkratem. Projevuje se na kůži celého těla, zejména na rtech, jazyku, ústní sliznici, akrech. Bývá spojena s polyglobulií a paličkovitými prsty. (Inhalace kyslíku vede ke zmírnění cyanózy pulmonálního původu.)
   Periferní vzniká prolongovaným kontaktem krve s tkáněmi při obleněném krevním průtoku. Vyskytuje se při srdečním selhání, může být přítomna i za chladu. Projevuje se na rtech, boltcích, rukou, nohou (včetně nehtů), jazyk je růžový.
   Žlutá:
   Žloutenka (ikterus) je podmíněna vzestupem plazmatického bilirubinu. Podle příčiny se označuje jako prehepatální (hemolytická), hepatální (hepatocelulární), posthepatální (obstrukční). Kromě kůže jsou zabarveny skléry a sliznice patra.
   Xantóza je způsobena hyperkarotinémií. Zbarvení se projevuje na dlaních, ploskách nohou a tvářích (diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie).
   Hnědá:
vzniká obvykle hromaděním melaninu, či v kombinaci s jinými produkty.
   lokalizovaná - na prsní bradavky, linea alba a chloasma uterinum během těhotenství,
   difúzní - po slunění, u porfýrie, hypertyreózy.

 
Addisonova choroba (periferní forma) se projevuje difúzní hyperpigmentací kůže, kromě dlaní a plosek nohou, kde jsou pigmentovány pouze kožní rýhy. Na sliznici ústní dutiny jsou grafitové skvrny.
   Šedohnědá:
kůže se spoluúčastní při ukládání melaninu a hemosiderinu, např. u hemochromatózy.
   Albinizmus:
je způsoben chyběním pigmentace kůže, vlasů a duhovek. Vlasy, ochlupení a duhovky jsou světlé, zornice září červeně.
Lokální depigmentací vzniká vitiligo nebo leukoderma, které jsou vrozené nebo získané, např. při lues.

 
VLHKOST
 
Zvýšená vlhkost souvisí se zvýšeným pocením.
 

   Lokalizovaná v podpaží, na dlaních, ploskách nohou u neurovegetativně labilních osob, kdy bývá spojena s akrocyanózou a akrohypotermií.
   Difúzní - na celém povrchu těla je přítomna při lytickém poklesu teploty, tyreotoxikóze, šoku, hypoglykémii. Noční pocení může souviset se zhoubnými nádory a tuberkulózou.
 
Snížená:
 
   Lokalizovaná při ischemii.
   Difúzní - na podkladě dehydratace a kachexie. Kůže je suchá, vrásčitá, olupuje se.

 
TEPLOTA
 
Teplota závisí na prokrvení kůže, orientačně se posuzuje dotykem ruky.
 

   Lokálně snížená se projevuje bledou a chladnou kůží, případně cyanoticky zbarvenou, v důsledku poruchy prokrvení (ischemická choroba cév dolních končetin, Raynaudova choroba).
   Lokálně zvýšená se vyznačuje zarudnutím a edémem kůže, je způsobena zánětem (erysipel, tromboflebitida).

 


Anémický obličej

 

Bledost kůže

 

Facies mitralis

 

Erysipel

 

 

Dupuytrenova
kontraktura
palmární erytém

 

Cyanóza obličeje
- vrozená
srdeční vada

 

Ikterus kůže
v obličeji

 

Ikterus sklér
a kůže obličeje

 

Ikterus

 

Ikterus

 

Ikterus

 

Hyperpigmentace
bérců

KOŽNÍ EFLORESCENCE
 
Tyto projevy nejsou na kůži zdravého jedince patrny. Jejich přítomnost signalizuje kožní onemocnění nebo je projevem sekundárním (choroby infekční a interní). K popisu se používá dermatologická terminologie. 

   Makula = plošná skvrna,
   Papula = skvrna prominující nad povrch kůže,
   Vezikula = puchýř s čirým obsahem,
   Pustula = puchýř se zkaleným obsahem.
 
Nálezy se mohou průběžně měnit. Pro posouzení je potřebný přesný popis, lokalizace a uspořádání, případně dynamika průběhu onemocnění.
Charakteristické nálezy lze pozorovat u některých onemocnění:
 
Spála (scarlatina): drobný makulózní exantém červené barvy je lokalizován na kůži břicha, šíří se na nohy a celý trup, vynechává okolí úst.
U neléčených případů docházelo v průběhu onemocnění ke kožním exfoliacím
 
Spalničky (morbilli): makulózní exantém se vyskytuje na začátku onemocnění v obličeji, na krku, má tendenci ke splývání. Na sliznici dutiny ústní se vyskytují Koplikovovy skvrny.
 
Plané neštovice (varicella): začínají jako makulózní, později vezikulózní exantém na celém povrchu těla včetně vlasů, který postupně zasychá. Výsev eflorescencí probíhá ve vlnách.
 
Pásový opar (herpes zoster): vezikulózní, později pustulózní eflorescence jsou skupinově uspořádány v průběhu periferních nervů, ale i I. větve n. V. Onemocnění je vyvoláno virem varicella - zoster u dospělých, jinak oslabených osob (např. nádory).
 
Opar (herpes labialis, nasalis): vezikulózní či pustulózní eflorescence jsou na rtech, pod nosem či při vstupu do nosu u horečnatých onemocnění (krupózní pneumonie, virové infekty), insolace.
 
Exantémy alergické se na kůži projevují jako urtikarielní (kopřivkový) exantém nebo se podobají změnám vyskytujícím se při infekčních onemocněních, podle nichž se označují (morbiliformní, skarlatiniformní a pod.). Pro kopřivku jsou charakteristické svědivé pupence bělavé nebo růžové barvy, mapovitého vzhledu. Projevují se jako postižení lokální, nejčastěji kontaktní (rostliny, kosmetika) nebo generalizované, a to na kůži obličeje, trupu, končetin, nejrůznějšího vzhledu s tendencí ke splývání a s opakovaným výsevem (léky, potraviny).
 
Quinckeho edém se projevuje edematózním zduřením v obličeji, na krku, případně v jiných lokalizacích, krátkodobého trvání.
 
Erytema nodosum jsou červenofialové bolestivé infiltráty, vyskytující se na bércích (sarkoidóza, idiopatické střevní záněty, příp. i nejasná příčina).
 
"Motýlovitý exantém" je nápadný symetrickým zarudnutím v obličeji charakteristického tvaru (lupus erythematodes).
 
Oslerovy uzlíky jsou velikosti čočky, světle červené barvy, vyskytují se na bříšcích prstů. Vznikají mykotickou mikroembolizací u infekční endokarditidy.
 
Pestré morfologické nálezy v podobě petechií, hematomů, makulopapulózních eflorescencí či plošných infiltrátů mohou být evolutivními změnami vaskulitid.
 
Xantelasma je nažloutlá plošná prominence na očních víčkách, blíže nosu. Je způsobena akumulací tuku (hyperlipoproteinemie, vzácně i zdravé osoby).
 
Xantom (tuberózní) bývá větších rozměrů, obvykle lokalizovaný na šlachách svalů (některé hyperlipoproteinémie).
 
"Pavoučkové névy" zmíněného vzhledu jsou červené barvy s centrální arteriolkou a vinutými venulami do periferie, zpravidla se nacházejí v horní části trupu a v obličeji, u závažnějších forem jaterní cirhózy i na horních končetinách (může jít i o nespecifický výskyt např. v těhotenství). Pod vlivem tlaku anémizují.
 
Hemangiomy bývají vzhledu čočky i nepravidelného tvaru, v různých lokalizacích u starších osob.
 
Krvácivé projevy (hemoragické diatézy) na kůži a sliznicích vznikají spontánně při primárních a sekundárních poruchách hemokoagulace.
 
Petechie jsou tečkovité hemoragie u trombocytopeníí, trombocytopatií a vaskulitid.
 
Purpura vzniká na podkladě mnohočetných petechií.
 
Hematomy se tvoří při výraznějším plošném podkožním krvácení například u koagulopatií. V závislosti na čase se postupně dekolorují (hemofilie, nedostatečně korigovaná antikoagulační terapie, tupé trauma, jaterní cirhóza).


Makulopapulozní
změny na kůži

 

Papula

 

Pigmentový
névus na břiše

 

Alergická kožní
reakce na náplast

 

Alergická kožní
reakce na náplast
(na boku)

 

Polékový exantém

 

Erytema nodosum

 

Erytema nodosum
na dolních
končetinách

 

Xantelasmata

 

Pavoučkové névy

 

Pavoučkové névy

 

Pavoučkové névy

 

Detail
pavoučk.névu

 

Vaskulopatie

 

Rozsáhlé hematomy
hrudníku a paží

 

Hematomy

Pooperační jizvy mívají charakteristický tvar a lokalizaci. Vzhled a barva umožňuje soudit na druh operace, průběh hojení a stáří jizvy.
 

 


Tak zvané keloidní jizvy jsou navalité, prominující, načervenalé, u osob s individuální dispozicí
 

 


Poúrazové jizvy jsou nepravidelné, v různých lokalizacích.

 

Jizvy

 

Jizvy na nohou
po odběru
žilních štěpů

 
 

Jizva při
chirurgické
revaskularizaci
myokardu

 

Jizva po
sternototomii

 
Jizvy po
furunklech
(záda diabetičky)

TROFICKÉ KOŽNÍ ZMĚNY


 
tyto změny vznikají na podkladě vaskulárních (ischemických) a inervačních poruch.


 

  

Dekubity jsou nejznámější. Většinou se tvoří u imobilních pacientů na patách, v křížové a gluteální oblasti, nejprve jako povrchní plošná ischemie, postupně přecházející do nekrózy.

  

Bércové vředy bývají různých tvarů, velikostí a hloubky, u pacientů s chronickou žilní insuficiencí.

  

Na prstech dolních končetin vznikají trofické kožní defekty při chronické ischemii (ischemická choroba cév dolních končetin, diabetická mikroangiopatie).

 

KOŽNÍ TURGOR
 

Turgor závisí na hydrataci kůže, podkoží a její struktuře.
 

Snížený turgor je obvyklým nálezem ve stáří, vzniká ztrátou elasticity podkoží.


V ostatních případech se při vzniku uplatňuje dehydratace způsobená ztrátou tekutiny (dekompenzovaný diabetes mellitus, diabetes insipidus, intenzivní diuretická terapie) či nedostatečným příjmem tekutiny (snížený pocit žízně ve stáří). Poměrně častá je také kombinace obou příčin.


Bércový vřed

 

Rozsáhlý
bércový vřed

 

Trofický defekt
na palci nohy
diabetika

 

 

Stav po amputaci
prstů nohy
diabetika

 

 

Dia nohy

 

Gangréna pravé
nohy, detail

 

Sekundární
kožní změny

 

Sekundární
kožní změny
na obličeji

EDÉMY
 
vznikají hromaděním extracelulární tekutiny v intersticiu. Bývají lokalizované nebo generalizované.
 
Lokalizované
 

   Zánětlivé - v místě zánětu. Otok je bolestivý, kůže je současně teplá a zarudlá.
   Venostatické - při blokádě žilního systému (flebotrombóza). Kůže je napjatá, citlivá, při palpaci vzniká mělký důlek, je možné pozorovat cyanózu.
   Lymfatické - jsou způsobeny blokádou lymfatických cest nebo uzlin nádory, metastázami, parazity.
Kůže bývá bledší barvy, tužší konzistence, nebolestivá. Palpací se netvoří prohlubeň. Dlouhodobou blokádou vzniká indurace podkoží.
   Alergické - mohou být kdekoliv, včetně sliznic (Quinckeho angioneurotický edém, kontaktní alergie, bodnutí hmyzem). Jsou plošné, nebolestivé, v barvě a teplotě okolní kůže. Za alergické bývají považovány i edémy víček a obličeje u pacientů s akutní glomerulonefritidou.
 
Generalizované jsou průkazné při výraznější retenci tekutiny. Etiopatogeneticky je v různé míře zastoupena složka venostatická, hypoproteinémie a změna propustnosti cévní stěny.
 
   kardiální - při pravostranné srdeční slabosti. U chodících pacientů vznikají perimaleolárně, postupují na bérce a stehna. U ležících pacientů jsou na lýtkách, spodní straně stehen a v bederní oblasti. V nejtěžších případech zasahují břišní stěnu a zevní genitál. Tvoří se ascites, hydrotorax, příp. hydroperikard. Stav se označuje jako anasarka.
   Renální - vznikají u nefrotického syndromu. Bývají na víčkách, v obličeji, genitálu a lumbosakrálně.
   Hepatální - projevují se u dekompenzované jaterní cirhózy. Převládá ascites, vyskytují se i edémy dolních končetin.
   Hypoproteinemické při hypalbuminémii, bývají měkké, s přetrvávající prohlubní při palpaci
   Myxedémové vznikají hromaděním mukopolysacharidů v obličeji a na předloktí ("plechové předloktí "), jsou tuhé konzistence.

 
OCHLUPENÍ
 
Ochlupení má charakteristický vzhled a lokalizaci podle pohlaví.
 

   Prořídlé bývá u obou pohlaví při hypogonadizmu, hypopituitarizmu, hypotyreóze a jaterní cirhóze, také u mužů léčených estrogeny.
   Zesílené (hypertrichóza, hirsutizmus) je významné u žen. Lehčí formy bývají u starších žen v obličeji a u Cushingova syndromu. Formy závažnější jsou při androgenních nádorech kůry nadledvin, léčbě androgeny (doping!).
   Alopecie představuje difúzní nebo ložiskovou ztrátu vlasů. Vzniká při cytostatické léčbě, u abdominálního tyfu a tyreotoxikózy. U některých mužů je difúzní alopecie obvyklým nálezem. Spíše ojediněle lze pozorovat i alopecii lokalizovanou (a.areata)


Venostatické
edémy,
ileofemorální
flebotrombóza
pravé dolní
končetiny

 

 

Lymfatické
edémy

 

Lymfedém dolní
končetiny,
detail

 

Symetrické
kardiální
otoky dolních
končetin

 

DK po ústupu
edémů

 

Pravostranná
kard. dekomp. při
cor pulmonale

 

Anasarka
břišní stěny

NEHTY
 
nehty jsou běžně pevné, hladké, odolné, charakteristického vzhledu a barvy.
 

   Lomivé a třepivé jsou nejčastěji u tyreotoxikózy a sideropenických anémií,
   lžičkovitě prohnuté (koilonychie) se vyskytují u tyreotoxikózy,
   sférické bývají u vrozených srdečních vad, chronických plicních onemocnění, méně často u jaterních cirhóz, jako součást paličkovitých prstů (tvar hodinového sklíčka),
   "bílé" (hepatální) se vyskytují u jaterních cirhóz (bílá část nehtu, tzv. lunula zaujímá podstanou část nehtu),
   deformované nerovného povrchu, ztluštělé, barevně změněné, zejména na nohou, jsou postiženy plísněmi (onychomykózy).

Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme buď elektronickou poštou na adrese int-prop@lfmotol.cuni.cz, nebo cestou WWW formuláře.


Detail -
paličkovité
prsty s centrální
cyanózou
u vrozené
srdeční vady

 

Sférické nehty