Vstupní vyšetření - Status praesens
Status praesens
Hlava
Krk
Hrudník
Plíce
Srdce
Břicho
Páteř
Končetiny
Neurologie
Pracovní diagnóza
Laboratorní vyšetření
Pomocná vyšetření
Léčba
Celkový dojem z nemocného (vědomí,
psychický projev, chování, inteligence).
Konstituční typ, stav výživy a svalstva.
Řeč, schopnost vyjadřování.
Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby, celkové změny
kožní (barva, vlhkost, teplota, eflorescence, turgor, otoky, ochlupení).
Další objektivní nálezy:
TK, pulz, počet dechů, teplota, výška, hmotnost.
Hlava
Držení a pohyb hlavy, vlasatá část: pohmat a poklep hlavy. Lokalizované
kožní změny. Výraz obličeje. N. facialis, N. trigeminus.
Oči: postavení očních bulbů, nystagmus, exoftalmus, enoftalmus, pohyblivost
bulbů, víčka, spojivky, skléry, rohovky, duhovka (šíře, okrouhlost, reakce
na osvit a konvergenci).
Nos: symetrie, průchodnost, sekrece, krvácení.
Rty a okolí, dutina ústní: vlhkost, barva, enantém; jazyk (plazení, vlhkost,
povlak), chrup, hltanová brnka (tonzily, patrové oblouky, pohyblivost
měkkého patra, pozadí hltanu), hemoragické projevy, povláčky a ulcerace
dutiny ústní.
Uši a krajina pre- a retroaurikulární: výtok, bolestivost.
Jiný nález.
Krk
Přiměřenost konstitučnímu typu, tvarové změny, štítná žláza, krční žíly,
lymfatické uzliny, nervové pleteně, rigidita šíjového svalstva, poslech
aa. carotides. Jiný nález.
Hrudník
Tvar (soudkový, kyfoskoliotický, carinatum, excavatum) a jeho souměrnost;
druh dýchání a respirační pohyblivost; bolestivost hrudní stěny, bolestivost
výstupů interkostálních nervů; axilární uzliny. Vyšetření prsů.
Plíce
Poklep (hranice, respirační posun); poslech (základní dýchací šelest a
jeho změny, vedlejší dýchací šelesty), fremitus vocalis, bronchofonie.
Srdce
Inspekce srdeční krajiny (vyklenutí, systolické vtahování, úder hrotu);
palpace (úder hrotu, jeho kvalita, vír, pulzace nad dolním sternem); poklep
(hranice, velikost); poslech (frekvence, rytmus, počet ozev a jejich kvalita,
přídatné ozvy a zvuky, přítomnost a charakter šelestů); zhodnocení tepu
(frekvence, rytmus, kvalita). Jiný nález.
Břicho
Velikost, tvar a souměrnost; změny břišní stěny (jizvy, kýly); žilní kresba,
lokální kožní změny; respirační pohyby břišní stěny. Poklep břicha jako
celku (meteorizmus, ascites, abnormální útvary). Poklep jater, sleziny.
Paplace povrchní, pak hluboká: kvalita břišní stěny, její napětí a bolestivost
(defence musculaire), rezistence (velikost, konzistence, povrch, bolestivost,
ohraničení, pohyblivost), pohmat jater a sleziny, ledviny (Israeli, tapotement),
třísla. Auskultace aa. femorales. Poslech břicha (zesílení, vymizení peristaltiky),
genitál, per rectum, jiný nález, volná tekutina (je-li pravděpodobná přítomnost).
Páteř
Zakřivení (gibbus, kyfóza, skolióza), pohyblivost C, Th, L páteře, poklep
na trny, palpace paravertebrálně (kontraktury). Jiný nález.
Končetiny
Změny tvaru a délky (deformity), objemu (zvl. edémy), změny držení jako
celku, svalstvo (atrofie), lokální stav kůže a adnex (barevné změny, trofika),
klouby (tvar, teplota, hybnost aktivní a pasivní), žilní systém povrchový
a hluboký, periferní tepny, "kotníkový tlak". Motilita, pohybová koordinace
(taxe), reflexy, svalový tonus, základní šlachové a okosticové reflexy.
Poruchy citlivosti. Pyramidové jevy iritační a zánikové.
Základní neurologické vyšetření
Diagnostický závěr (pracovní
diagnóza)
Pořadí podle důležitosti, uvést všechny patologické stavy a nálezy (nozologické
jednotky, syndromy i třeba jen jednotlivé příznaky, není-li jasná etiologie).
Laboratorní vyšetření
Základní: KO + dif, moč + sed, FW, EKG, RTG srdce a plic
Rozšiřující: urea, kreatinin, kys. močová, ALP, AST, ALT, GMT, bilirubin,
Na, K, Cl, Ca, P, Fe, celková bílkovina, glykémie, cholesterol, triacylglyceroly.
Speciální a pomocná vyšetření
Podle diagnostického závěru, např. ultrazvukové vyšetření, endoskopie,
kontrastní RTG, mikrobiologie.
Léčba
Dieta, pohybový režim, jednotlivé léky (vždy léková forma, např. Nitromack
ret. cps 1-1-0, Digoxin tbl. 1-0-0, Aviril H supp. 1-0-1), další ordinace
(např. polohování, rehabilitace, speciální hygienické úkony, převazy,
bandáže, etc.)
Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme
buď elektronickou poštou na adrese