Vyšetření srdce
Pohled
Poklep
Pohmat
Poslech
Poslechové nálezy u srdečních vad
4 P: pohled, poklep, poslech
- n e j d ů l e ž i t ě j š í,
pohmat; ostatní pouze doplněk
POHLED
 |
tvar hrudníku (kyfoskolióza - cor pulmonale, kyfoskolioticum), |
| |
pooperační jizvy, |
| |
viditelný úder hrotu (u hypertrofie a dilatace LK - při hypertenzi, ICHS, aneuryzma přední stěny po IM, aortální vady, mitrální insuficience), |
| |
systolické vtahování mezižebří u adhezivní perikarditidy. |
Pohledem zjistíme extrakardiální příznaky:
POKLEP
Zcela orientační pro určení velikosti srdce (lépe rtg srdce + plic, echo). Určení levé srdeční hranice - neměla by překročit medioklavikulární čáru.
POHMAT
Normálně je úder srdečního hrotu ve 4. - 5. mezižebří navnitř od medioklavikulární čáry.
Patologicky:
| |
Při dilataci LK je úder srdečního hrotu posunut doleva a dolů. |
| |
Při hypertrofii LK je úder srdčního hrotu zvedavý. |
| |
Při dilataci a hypetrofii PK je srdeční hrot posunut doleva a současně se objevuje systolické zvedání sterna a pulzace v epigastriu (protože hypertrofická PK naléhá na přední stěnu hrudní). |
| |
Při rozsáhlém aneurysmatu nebo dyskinezi přední stěny LK můžeme hmatat podél levé srdeční hranice systolickou pulzaci. |
Palpačním korelátem šelestů jsou víry (tzv. turbulence). Palpujeme:
| |
diastolický vír v oblasti hrotu při mitrální stenóze, |
| |
systolický vír nad aortou propagující se do karotid při aortální stenóze, |
| |
systolický vír podél levého okraje sterna u defektu septa komor. |
Kyfoskoliotický hrudník
Gibbus
Arcus senilis corneae
Xantelazmata
Paličkovité prsty
Třískový hematom prstu
Video:
Srdce:
pohmat hrotu
srdečního
POSLECH
má zcela zásadní význam - nejdůležitější z fyzikálních
vyšetření srdce (viz obr. auskultační místa na hrudníku, ozvy).
Auskultační místa na hrudníku:
1. poslechové místo aortální chlopně - II. mezižebří
vpravo u sterna,
2. poslechové místo pulmonální chlopně - II. mezižebří
vlevo u sterna,
3. poslechové místo trikuspidální chlopně - IV.
- V. mezižebří vlevo u sterna,
4. poslechové místo mitrální chlopně - průsečík IV.- V. mezižebří a medioklavikulární čáry, oblast hrotu srdečního.
2 typy fonendoskopů - membránový (lépe
přenáší vysokofrekvenční zvuky) a zvonečkový (k poslouchání nízkofrekvenčních
ozev a šelestů, např. III. ozvy, IV. ozvy, diastolického mitrálního a
trikuspidálního šelestu).
Normální srdeční ozvy :
příklad
a); příklad
b)
I. ozva
vzniká uzávěrem nejprve mitrální, poté trikuspidální chlopně na začátku
systoly komor.
II. ozva
vzniká uzávěrem semilunárních chlopní, a to nejprve aortální, pak pulmonální
(mění se s respirací). Při výdechu (exspiriu) se obě komponenty přibližují,
při nádechu (inspiriu) se od sebe oddalují - fyziologický rozštěp II.
ozvy. Je to dáno tím, že v inspiriu se prohloubí negativní nitrohrudní
tlak, zvýší se návrat k pravému srdci a zvýšený tepový objem pravé
komory prodlouží její vypuzování a tedy vede ke zpoždění uzávěru pulmonální
chlopně - př. napři BPTR (blok pravého Tawarova raménka) na ekg, při defektu
síňového septa aj.
POZOR! Patologicky se vyskytuje paradoxní rozštěp II. ozvy tam, kde je
zatížena levá komora a prodloužena její systola (např. stenóza aorty,
ICHS, BLTR - blok levého Tawarova raménka na ekg) - uzávěr aortální chlopně
se opožďuje, tedy nejprve pulmonální, pak aortální složka. Při výdechu
je tedy paradoxně 2.ozva rozštěpena, při nádechu se oddalují (tedy aort.
a pulm. fyziologicky), takže splynou.
III. ozva
Posloucháme v poloze na levém boku, na hrotě, zvonečkem.
Způsobena vibracemi komorového myokardu ve fázi rychlého plnění komor
na začátku diastoly, vzniká vždy, ale protože je nízkofrekvenční můžeme
ji slyšet
| |
u mladých lidí fyziologicky nebo |
| |
u starších osob za situací patologických odpovídá nízkofrekvenčnímu - protodiastolickému cvalu (u selhávajícího srdce). |
IV. ozva
Posloucháme v poloze na levém boku, na hrotě, zvonečkem.
Způsobena vibrací komorového myokardu při vstřiku krve do komory při systole síní na konci diastoly, chybí při fibrilaci síní!!!
Zjišťují se u mladých fyziologicky nebo u starších osob jako presystolický cval.
Splyne - li 3. a 4. ozva při srdeční insuficienci, hovoříme o sumačním cvalu.
POZOR! VŽDY DůLEŽITÁ ZNÁMKA SELHÁVÁNÍ LEVÉ KOMORY!
Nejčastější arytmie - fibrilace síní
Systolické kliky jsou přídatné zvuky vznikající v systole činností chlopní.
| |
Ejekční aortální klik odpovídá pravděpodobně náhlému roztažení aortální chlopně. Přichází v časné systole a má ostrý cvakavý charakter. Nejlépe je slyšet v hrotové oblast,i a to při dilataci aortálního kořene, bez ohledu na příčinu dilatace. |
| |
Systolický klik se může objevit také ve střední nebo pozdní systole, zní krátce a ostře jako švihnutí bičem a může být i mnohotný. Jeho příčinou je nenormální funkce mitrální chlopně a pokládá se za příznak jejího prolapsu. |
Ejekční aortální klik a systolický klik se často zaměňují. Systolický klik přichází později v systole a v inspiriu se přibližuje k I. ozvě.
Šelesty
Šelesty jsou zvukové fenomény, které vznikají vibrací chlopenního aparátu či jiné struktury, je-li laminární proud krve nahrazen prouděním turbulentním.
Dělení šelestů dle lokalizace v srdečním cyklu:
| |
Systolické
mohou být funkční (např. v dětství, při anémii, hyperkinetické
cirkulaci, neurastenii, tyreopatii, febriliích, zátěži) nebo organické
etilogie. Dále se dělí dle bližšího časového umístění na:
|
||||||||
| |
Diastolické
jsou vždy organické etiologie (tj.patologické!) a dělí se na:
|
Dle charakteru daného převažující frekvencí vibrací dělíme šelesty na:
| |
drsný, |
| |
foukavý, |
| |
lokomotivový, |
| |
muzikální, |
| |
kontinuální, |
| |
crescendový, |
| |
decrescendový, |
| |
crescendo-decrescendový. |
Dle intenzity se rozlišuje 6 stupňů šelestu:
| |
1. stupeň - šelesty, které jsou sotva slyšitelné, |
| |
2. stupeň - šelesty tiché, ale slyšitelné, |
| |
3. stupeň - šelesty střední hlasitosti, |
| |
4. stupeň - hlučné šelesty, |
| |
5. stupeň - šelesty velmi hlasité, slyšitelné při minimálním kontaktu fonendoskopu se stěnou hrudníku, |
| |
6. stupeň - šelesty distanční tj. slyšitelné aniž bychom museli přiložit fonendoskop na hrudník. |
Šelesty 4.-6. stupně jsou obyčejně spojené s hmatným vírem. Šelest 2/6 označuje intenzitu 2. stupně z uvedených 6 stupňů.
Hlasitost šelestu je obvykle úměrná rychlosti krevního proudu mezi dvěma dutinami. Rychlost pohybu krve závisí na tlakovém gradientu (spádu) přes ústí, na tvaru ústí a velikosti minutového objemu. Všeobecně vznikají hlučné šelesty při vyšším gradientu, při menším ústí anebo větším minutovém objemu - např. malý defekt komorového septa vyvolá velmi hlučný systolický šelest (velký tlakový gradient přes defekt).
Pomocné manévry ke zlepšení slyšitelnosti šelestu:
| |
při fyzické námaze se šelesty zesilují, ale u selhávajícího srdce se nemění, |
| |
diastolický šelest u mitrální stenózy je lépe slyšitelný v poloze na levém boku a po zacvičení, |
| |
diastolický šelest u aortální regurgitace - vyšetřujeme v mírném předklonu vsedě, |
| |
šelesty z pravého srdce zesilují v inspiriu, zeslabují při Valsalvově manévru, |
| |
šelesty z levého srdce zesilují v exspiriu. |
Akcentace ozev:
| |
akcentace II. ozvy nad aortou je projevem hypertenze ve velkém oběhu, |
| |
akcentace II. ozvy nad plícnicí je projevem hypertenze v malém oběhu. |
Auskultační místa na hrudníku
Video:
Srdce:
poslechová
místa
| |
při perikardiálním výpotku |
| |
při emfyzému |
Perikarditida
a) suchá - poslechově připomíná praskání vznikající chůzí po čerstvě nasněženém sněhu,
b) exsudativní se vyskytuje při:
| |
akutním infarktu myokardu, |
| |
virové infekci, |
| |
v rámci systémového onemocnění, |
| |
jako postperikardiotomický syndrom (po srdečních operacích). |
Vaše poznámky, připomínky a návrhy uvítáme buď elektronickou
poštou na adrese
