Vyšetření břicha

Pohled - inspekce
- Celková
- extraabdominální
- abdominální
 
Poklep - perkuse
 
Pohmat - palpace
- Povrchní (břišní stěna)
- Hluboká
 
Vyšetření orgánů
- Játra
- Žlučník
- Slezina
- Ledviny a močové cesty
- Žaludek
- Pankreas
- Sigmoideum
- Cékum
- Appendix
- Tenké střevo
 
Poslech - auskultace
 
Ascites
 
Vyšetření per rectum

Používají se dříve uvedené metody fyzikálního vyšetření, a to pohled (inspekce), poklep (perkuse), pohmat (palpace) a poslech (auskultace).
 


ORIENTACE NA BŘIŠE:
Pro orientaci na břiše slouží topografické rozdělení pomocí čar:

   horizontálních, vedených pod oblouky žeberními a čarou spojující lopaty kyčelních kostí a
   vertikálních, podél zevních okrajů přímých břišních svalů.
 
Vzniklé oblasti se označují
 
   v horní části: epigastrium, pravé a levé hypochondrium,
   ve střední části: pravé a levé mezogastrium a periumbilikální krajina,
   v dolní části: pravé a levé hypogastrium a suprapubická krajina.

 
Druhou možností je rozdělní břicha do kvadrantů pomocí vertikální a  horizontální čáry procházející pupkem na pravý horní a dolní, levý horní a dolní kvadrant.
 
Vyšetření břicha se provádí u ležícího pacienta s pokrčenými dolními končetinami v kolenou, v klidném prostředí. Vyšetřující osoba přistupuje zprava, při vyšetření má sedět.
 
POHLED
 
se posuzuje úroveň břicha ve vztahu k hrudníku, souměrnost, postup dechové vlny.
 
Fyziologicky, podle stupně výživy, je břicho v úrovni, nad či pod úrovní hrudníku, souměrného tvaru. Pupek je vtažený, typicky lokalizovaný. Dechová vlna postupuje oboustranně do třísel.

Kromě břicha se inspekce soustřeďuje na posouzení možných extraabdominálních projevů onemocnění v jiných lokalizacích.
 

Inspekce celková
 

  

Vzhled:

  

kachexie - bývá u nádorů, zejména GIT,
  

objemné břicho, astenický trup a končetiny se vyskytují u dekompenzované jaterní cirhózy a celiakie,
   obezita je často ve spojení s cholelitiázou.
 
  

Poloha:

  

nehybný pacient - bývá u difúzní peritonitidy,
  

neklidný pacient, často měnící polohu - při abdominální kolice,
   "na všech čtyřech" - bývá u pacientů s pankreatitidou nebo nádorem pankreatu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Anémie,
senilní kachexie
 

 


Obezita,
monstrózní
ventrální kýla
 
  

Kůže:


  

bledá - anémie,

 

 
  

ikterická při prehepatální a hepatální žloutence,

 

 
  

ikterická s exkoriacemi u posthepatální žloutenky,

 

 
  

hemoragická diatéza s výskytem petechií, purpury a hematomů, bývá přítomna u jaterního selhání,

 

 
   pavoučkové névy lokalizované v horní části trupu nebo i v obličeji a na horních končetinách se objevují při jaterní cirhóze. Rozsah postižení souvisí s aktivitou choroby (možnost nespecifického výskytu névů malého rozsahu například v těhotenství).


Ikterus
 

Ikterus
 

Ikterus sklér
a kůže obličeje
 

Ikterus
 

 

Pavoučkové névy
v obličeji
 

Pavoučkové névy
 


Ikterické DK
s projevy
vaskulopatie

Inspekce extraabdominální


 
Hlava:
   spojivky bledé při anémii,
   skléry žluté u ikterů,
   okolí očí, úst, nosních křídel s pihami - bývají u Peutz-Jeghersova syndromu,
   rty:
   oschlé při dehydrataci,
   vyhlazené, červené u jaterní cirhózy,
 
Dutina ústní:
   foetor ex ore - hepatální u jaterního selhání (připomíná pach myšiny),
   patro žlutě zbarvené u ikteru,
   jazyk:
   povleklý souvisí s poruchou samočistící schopnosti,
   oschlý se vyskytuje při dehydrataci,
   vyhlazený, zarudlý, tzv. Hunterova glossitida, bývá u perniciózní anémie.

 

Končetiny dolní:

   edémy hypoproteinemické - perimaleolární či většího rozsahu vznikají u jaterní cirhózy, malabsorpčních syndromů a pod.,
   erytema nodosum se manifestuje na bércích u pacientů s idiopatickými střevními záněty (idiopatická proktokolitida, Crohnova choroba).

 

Končetiny horní:

  

palmární erytém se projevuje u jaterní cirhózy,

 
   Dupuytrenovy kontraktury ve dlaních jsou častější u cirhotiků, než v populaci.

 

 


Ikterus sklér
 

 


Oschlý jazyk
 

Oschlý jazyk
 

 

 

 


Erytema nodosum
 


 

Dupuytrenova
kontraktura,
palmární erytém

Břicho

Stěna: 

   člunkovitě vtažená se vyskytuje při extremní kachexii u tumorů zažívacího ústrojí,
   nad úrovní hrudníku je při obezitě, meteorizmu, graviditě, ascitu, kdy se tvarově mění podle polohy,
   dýchací pohyby nepostupují břišní stěnou při ohraničené nebo difúzní peritonitidě,
   viditelná pulzace břišní aorty je patrná u hubených lidí nebo při jejím aneurysmatickém rozšíření.


Barva kůže: 

   žlutá difúzně při ikteru, ústup zabarvení je pomalejší ve srovnání s plazmatickou hladinou bilirubinu,
   fialová paraumbilikálně (Cullenovo znamení) vzniká šířením retroperitoneálního hematomu u těžkých akutních pankreatitid,
   modrá - hematomy různého stáří při hemoragické diatéze, v souvislosti s aplikací heparinu či inzulinu do podkoží,
   pigmentovaná v rozsahu linea alba u Addisonovy choroby nebo po radioterapii.

 Strie:

  

perleťové vznikají rychlým rozepětím břišní stěny při zvětšení objemu břicha ascitem, obezitou nebo v graviditě,
   fialové jsou přítomny u Cushingova syndromu.

 

Žilní kresba
 
"Caput medusae" - žíly se radiárně sbíhají k pupku nebo jsou patrné v laterálníchích částech břicha. Oba nálezy jsou při portální hypertenzi.
 

Anasarka
 
znamená pokročilé generalizované prosáknutí podkoží. Tekutina se hromadí také v dutině břišní, hrudní a perikardiální. Vzniká při pokročilém pravostranném srdečním selhání, jaterní cirhóze a závažné hypoproteinemii.
 

Pooperační jizvy
 
mívají typickou lokalizaci podle druhu operace. Nejčastěji se vyskytují jizvy:

  

po horní střední laparotomii (operace žaludku a duodena, žlučníku a žlučových cest),

 
  

po dolní střední laparotomii (operace gynekologické a porodnické, urologické),

 
  

po kombinované laparotomii (rozsáhlé břišní operace),

 
  

subkostálně vpravo (operace žlučníku),

 
  

v pravém hypogastriu (appendektomie),

 
  

suprapubicky (operace gynekologické),

 
  

po pravostranné a levostranné lumbotomii (operace ledvin),

 
  

kombinace uvedených jizev s jizvami malými nepravidelného tvaru (operace spojené s drenáží),

 
   krátké jizvy v různých lokalizacích po diagnostických či terapeutických laparoskopiích.

 

Barva jizvy naznačuje její stáří (červeno-růžová - nedávná operace, jizva barvy kůže -starší). Komplikované hojení může vést ke vzniku kýly v jizvě. U některých osob vzniká jizva keloidní.
 

Břicho je za fyziologických okolností symetrické.

Patologicky lze pozorovat:

  

celkové vyklenutí u obezních osob, při meteorizmu, ileózním stavu a u ascitu (břicho se tvarově mění v závislosti na poloze),

 
  

místní vyklenutí jsou způsobená cystami, kýlami, diastázou přímých břišních svalů, nádory, hepatomegalií, splenomegalií, distendovaným naplněným žaludkem, střevem, močovým měchýřem,

 
  

kýly (hernie) nejčastěji vznikají v pupku, tříslech a pooperačních jizvách (velikost kolísá v závislosti na nitrobřišním tlaku),

 
  

everze (vyklenutí) pupku vzniká při velkém ascitu,

 
   peristaltika žaludku a střeva bývá patrna při pylorostenoze nebo střevní obstrukci (ileus).

 

 

 


Břicho - jizva
po horní střední
laparotomii +
hematomy po s.c.
aplikaci
nízkomolekulárního
heparinu
 



Perleťové strie
 

Fialové strie
 

Caput medusae
ascites,
everze pupku,
kolaterální
žilní kresba
 

Anasarka -
prosáknutí
stěny břišní
 

Jizva po
horní střední
laparotomii
 

Jizva po
operaci
žlučníku

 
Břicho - jizva
po horní střední
laparotomii +
hematomy po s.c.
aplikaci
nízkomolekulárního
heparinu
 

Jizvy na břiše
po horní a
dolní střední
laparotomii,
vertikální jizva
podél m. rectus
+ jizvy po
drenáži + strie
na břiše
 

Jizva po
appendektomii a
cholecystektomii
 

Zevní drenáž
žlučových cest
 

Celkové
vyklenutí břicha,
everze pupku
 

Hernie, obezita,
monstrozní
ventrální kýla
 

Obezita,
monstrózní
ventrální kýla
v.s. i ascites
u jaterní cirhózy
 

Vyklenutí
v epigastriu -
hepatocelulární
karcinom
s ascitem