Osobní údaje: jméno, příjmení, titul, rodné číslo, adresa bydliště, PSČ, případně telefon, zdravotní pojišťovna, byl přijat na interní kliniku FN Motol dne..., v hod....... min........
	Důvod přijetí: stručná výstižná informace o důvodu přijetí (např. pro protrahovanou retrosternální bolest spojenou s dušností).
	Při opakovaných hospitalizacích datum poslední hospitalizace.
	Nejbližší příbuzní - kontaktní adresa, telefon.

 
RA - RODINNÁ ANAMNÉZA:
 

	Otec, matka, zda žijí, pokud zemřeli, uvést věk a příčinu úmrtí,
	sourozenci, děti.

Cíleně se ptáme na familiární výskyt onemocnění: ischemická choroba srdeční (ICHS), infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP) - výskyt či úmrtí na cévní onemocnění do 50 let u mužů a 55 let u žen je epidemiologicky závažné, hypertenze, diabetes mellitus (DM), nádorové onemocnění, TBC, infekční hepatitidy, neurologická či psychiatrická onemocnění.
 
SA - SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA:
 

	Rodinné poměry - ženatý, rozvedený, žije sám...,
	bytové poměry - které poschodí, výtah, kopec...,
	zaměstnání - fyzicky namáhavé, stresové, škodliviny, rizika na pracovišti...,
	důchodce - starobní či invalidní, důvod invalidního důchodu, od kdy.

 
FA - FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA:
 
Výčet trvale užívaných léků včetně dávkování.
 
AA - ALERGICKÁ ANAMNÉZA:
 

	Alergie léková - druh a typ alergické reakce (exantém, alergický edém, anafylaktický šok), kdy reakce nastala,
	senná rýma, alergie na prach, pyl, roztoče,
	alergie potravinová,
	alergie na náplast apod.,
	alergie na kontrastní látky.

 
GA - GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA:
 

	Menses od-do, pravidelné, nepravidelné, datum poslední menstruace,
	klimax v kolika letech, hormonální substituce,
	počet porodů, počet spontánních a umělých potratů,
	gynekologické operace,
	hormonální antikoncepce.

 
OA - OSOBNÍ ANAMNÉZA:
 
Chronologický výčet onemocnění prodělaných od dětství do současnosti (data uvádět buď formou letopočtu nebo věku pacienta - vzájemně nesměšovat, nikoli formou před x lety)
 

	Dětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt), časté anginy, revmatická horečka (protrahované horečnaté onemocnění v mládí provázené otokem kloubů, případně s následným vznikem srdečního šelestu),
	operace,
	úrazy,
	návyky: kouří od...do, kolik cigaret/den, jak dlouho, ukončení, alkohol - pivo, víno, destiláty, kolik v průměru denně, pravidelnost konzumace, káva - kolik denně, jiné návyky.

	Ptáme se na onemocnění všech systémů tj:
	ischemická choroba srdeční (ICHS),
	bolesti na hrudi,
	prodělaný infarkt myokardu,
	prodělaná cévní mozková příhoda .
	léčená hypertenze - jak dlouho známá, jak léčená,
	diabetes mellitus (DM) I. nebo II. typu, způsob kompenzace, jiná metabolická a endokrinní onemocnění (thyreopatie aj.),
	zažívací obtíže - tj. vředová choroba gastroduodena, žlučníkové obtíže, cholecystolitiáza, biliární kolika, ikterus, infekční hepatitida, střevní obtíže - průjem, zácpa, váhově stabilní, nestabilní, přírůstek na váze či zhubnutí (kolik kg a v jakém čase), důvod - nechutenství, špatné stravovací návyky, zvracení, cílené zhubnutí, stres atd., stolice pravidelná x nepravidelná, patologické příměsi ve stolici - krev, hlen, meléna,
	močové obtíže - dysurie, polakisurie, močové kameny, renální kolika, hematurie,
	onemocnění dolních končetin - arteriální - klaudikace, žilní - varixy, stav po hluboké žilní trombóze, chronická žilní insuficience, bércový vřed, kloubní, st. po úrazech, zlomeninách,
	orientačně neurologická onemocnění.

 
NO - NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ:
 
Ppotíže předcházející přijetí, jejich začátek, okolnosti vzniku, vývoj obtíží. Detailně a chronologicky sestavené údaje. Ostatní průvodní jevy, výsledky dosavadních provedených vyšetření, způsob léčby a její účinek.